ASUHAN KEBIDANAN
PADA ANAK An. R UMUR 2 TAHUN DENGAN ISPA
DI RUMAH SAKIT DANAU SALAK
I.
PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal : Selasa / 20 Januari 2015
Jam : 10.30 WITA
No. RMK : -
A. Data Subjektif
1.
Identitas
a.
Anak
Nama : An. R
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Bawahan Selan
b.
Orang Tua
Ibu
Nama : Ny. Z
Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bawahan Selan
|
Ayah
Nama : Tn. D
Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bawahan Selan
|
2.
Keluhan Utama
pada Anak
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek badannya
panas.
3.
Kedudukan anak
dalam keluarga
Anak ke : 2
Status : Anak kandung
4.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek dan
panas tak kunjung turun sejak 4 hari
yang lalu.
5.
Riwayat Penyakit
Terdahulu
Ibu mengatakan ananknya tidak pernah
dirawat di rumah sakit karena penyakit apapun.
6.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular (hepatitis, HIV/AIDS), penyakit menurun (DM,
epilepsi), dan penyakit menahun (TBC, hipertensi)
7.
Imunisasi Dasar
No
|
Jenis Imunisasi
|
Jumlah Pemberian
|
Keterangan
|
1
2
3
4
5
|
BCG
DPT
Campak
Polio
Hepatitis B
|
1 kali
3 kali
1 kali
4 kali
4 kali
|
Diberikan pada umur 1 bulan
Diberikan pada umur 2,3, dan 4 bulan
Diberikan pada umur 9 bulan
Diberikan pada umur 1,2,3, dan 4 bulan
Diberikan pada saat lahir dan umur
2,3, dan 4 bulan.
|
8.
Riwayat Tumbuh
Kembang
a.
Usia 3 bulan
bisa mengangkat kepala setinggi 45ᵒ dan menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke
tengah.
b.
Usia 4 bulan
sudah bisa berbalik dari mulai telungkup ke telentang dan dapat mengangkat
kepala 90ᵒ.
c.
Usia 7 bulan
sudah bisa duduk sendiri dengan sikap bersila dan mulai belajar merangkak.
d.
Usia 8 bulan
sudah bisa mengeluarkan suara mamama, bababa, dadada.
e.
Usia 9 bulan
sudah mulai belajar berdiri dengan kedua kaki
f.
Usia 10 bulan
dapat berjalan dengan dituntun
g.
Usia 12 bulan
sudah bisa berjalan sendiri tanpa dibantu
h.
Usia 18 bulan
bisa menirukan pekerjaan rumah tangga dan memegang cangkir sendiri, belajar
makan minum sendiri.
9.
Data Psikologi
a.
Anak : Terlihat lemas dan menangis
b.
Orang Tua : Ibu dan ayah mengatakan khawatir dengan
keadaan anaknya
10. Data Psikososial
a.
Pandangan
Keluarga terhadap Kesehatan
Anggota keluarga
sangat memahami betapa pentingnya kesehatan.
b.
Keadaan Lingkungan
Keadaan
lingkungan di sekitar tempat tinggalnya bersih, seperti memiliki tempat
pembuangan sampah dan pembuangan air limbah rumah tangga.
c.
Kebiasaan
Keluarga
Kebutuhan
keluarga dalam kebutuhan nutrisi dan personal hygiene cukup baik serta air yang
digunakan bersih.
d.
Pandangan
keluarga terhadap penyakit anak
Ibu dan keluarga
tidak mengerti mengapa anaknya mengalami batuk pilek dan badan panas.
11. Data Biologis
a.
Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Jenis Makanan : Nasi lembek, sayur, lauk, dan susu
Porsi : 1 piring sedang untuk anak
Frekuensi : 3 x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Sekarang
Jenis Makanan : Nasi lembek, sayur, lauk, dan susu
Porsi : setengah piring kecil
Frekuensi : 3 x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Nafsu makan menurun
b.
Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Anak bermain aktif
Sekarang : Anak kurang aktif dan sering tertidur
c.
Pola Istirahat
Sebelum sakit : Tidur malam ±9 jam
Tidur siang ±2 jam
Sekarang : Tidur malam ±8 jam
Tidur siang ±3 jam
d.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAK
Frekuensi : ±6x/hr
Warna : Kuning Jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
Sekarang
BAK
Frekuensi : ±6x/hr
Warna : Kuning Jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
|
BAB
Frekuensi : ±1x/hr
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
BAB
Frekuensi : ±1x/hr
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
|
e.
Personal Hygiene
Sebelum Sakit
Frekuensi mandi : 2x sehari
Frekuensi ganti
pakaian : sesuai kebutuhan
Frekuensi
keramas : 1x sehari
Sekarang
Frekuensi mandi : Hanya di seka 2x sehari
Frekuensi ganti
pakaian : Sesuai kebutuhan
Frekuensi
keramas : tidak ada
B.
Data Objektif
1.
Pemerikasan Umum
a.
Keadaan Umum : Tampak lemak
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 11 kg
b.
Tanda-Tanda
Vital
Denyut Jantung : 108x/menit
Suhu : 37,5ᵒC
Pernapasan : 36x/menit
2.
Pemeriksaan
Khusus
a.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala : bersih, rambut keriting, tidak rontok,
tidak odem
Muka : bentuk simetris, tidak ada benjolan
abnormal
Mata : bentuk simetris dan konjungtiva
tidak pucat
Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada
sekret
Hidung : bentuk simetris, tidak bersih, ada
sekret
Mulut : bentuk simetris, lidah bersih, tidak
ada gangguan
menelan dan bicara, tidak
ada stomatitis
Dada : bentuk simetris, ada wheezing, tidak
ada tarikan
dada ke dalam, tidak sesak.
Abdomen : bentuk simetris, turgor kulit baik, tidak
ada nyeri
Tekan, tidak ada bising usus.
Punggung : bentuk normal, tidak ada benjolan abnormal
Ekstremitas: simetris,
tidak ada odema, jari lengkap, kuku tidak
Pucat, tidak ada kelainan, otot kuat untuk
digerakkan
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Berlubang
3.
Pemeriksaan
Penunjang
Darah:
Leukosit 16,0 H 103/mm3
Trombosit 4,31 106/mm3
Hemoglobin 10,9 L g/dl
Hematokrit 34,3 L %
Trombosit 346 103/mm3
II.
ASSESMENT
An. R umur 2
tahun dengan ISPA
III.
PLANNING
1.
Mencuci tangan
pakai sabun di bawah air mengalir dengan teknik 7 langkah.
Mencuci tangan
sudah dilakukan.
2.
Menjalin
hubungan baik dan komunikasi dengan pasien dan keluarga dengan bersikap ramah
dan sopan.
Hubungan baik
sudah terjalin.
3.
Melakukan
pemeriksaan umum pada anak, seperti anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan
telah dilakukan.
4.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada keluarga pasien, suhu 37,5ᵒC, nadi 108x/menit, respirasi
36x/menit.
Hasil
pemeriksaan sudah diberitahukan kepada keluarga pasien, yaitu pada saat ini
anak mengalami infeksi saluran pernapasan.
5.
Memberikan KIE
tentang:
a.
Nutrisi
-
Makanan yang
bergizi tinggi
-
Menghindarkan
anak dari makanan yang tidak terjamin kesehatannya juga minuman es
-
Beri air putih
yang banyak untuk mengencerkan dahak
b.
Menganjurkan
anak untuk di kompres dengan air bersih, tidak perlu air es dan air hangat
c.
Menganjurkan
untuk memposisikan tidur anak dengan kepala agak ditinggikan agar anak tidak
sesak.
KIE sudah diberikan pada keluarga pasien.
6.
Melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat :
-
Amoxicillin 500
mg tablet puyer/bungkus/3x/8 jam
-
Gliceryl
Guaiacolate 100 mg tablet puyer/bungkus/3x/8jam
-
Chlorperinamin
Maleat 4mg tablet puyer/bungkus/3x/8jam
-
Paracetamol
syrup 120mg/5ml 3x ¼ sendok takar/8jam
Diminum setelah
makan agar tidak mengiritasi lambung
Obat telah
diberikan sesuai aturan.
7.
Menganjurkan Ibu
untuk membawa anaknya kembali control ulang ke rumah sakit jika obat sudah
habis atau anak belum sembuh dan jika ada keluhan.
Ibu bersedia
untuk membawa anaknya kembali.
8.
Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan ke dalam asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP.
Hasil
pemeriksaan telah di dokumentasikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar