ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. T G1 P0 A0 UK 40 Mg BERSALIN
DENGAN PRESENTASI DAHI
DI RUMAH SAKIT
I.
PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal : Rabu/4 Februari 2015
Jam : 18.00 WITA
No. RMK :
A.
Data Subjektif
1.
Identitas
Istri
Nama : Ny. T
Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mataraman
|
Suami
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mataraman
|
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan
mules-mules dan sakit perut sampai ke pinggang pada tanggal 4 Februari 2015
sejak jam 14.00 WITA.
3.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
a.
Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : ±28 hari
Lamanya : ±7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea:
tidak ada
b.
Riwayat Hamil
Sekarang
HPHT :
30 April 2014
TP :
6 Februari 2015
Tanda-Tanda
Hamil : Mual
PP Test :
(+)
Kehamilan yang
ke : 1
Mulai merasakan
gerakan janin : 16 minggu
ANC
1)
Trimester I
Pemeriksa : Bidan
Tempat : BPS
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : mual muntah pusing
Terapi : antasid 1x1, Vit B6 1x1, SF
1x1
Imunisasi : tidak diberikan
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
makan sedikit tapi sering dan memakan makanan yang kering tidak berlemak untuk
mengurangi mual dan muntah
c)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
d)
Ibu dianjurkan
untuk minum obat sesuai anjuran
e)
Ibu dianjurkan
untuk kontrol teratur
2)
Trimester II
Pemeriksaan : Bidan
Tempat : BPS
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : tidak ada
Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1
Imunisasi : TT 1
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
c)
Ibu dianjurkan
untuk minum obat sesuai anjuran
d)
Ibu dianjurkan
untuk kontrol teratur
3)
Trimester III
Pemeriksaan : dokter
Tempat : Klinik dokter
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : sering kencing
Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1, Kalk 1x1
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
c)
Ibu
diberitahukan bahwa sering kencing merupakan hal yang wajar karena kandung
kemih tertekan karena kehamilan
d)
Ibu dijelaskan
tentang tanda-tanda persalinan.
4.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan
ini adalah kehamilannya yang pertama
5.
Riwayat
Kesehatan
a.
Riwayat
Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti jantung, asma, DM, serta
tidak menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dll.
b.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan
tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti
jantung, asma, DM, serta tidak menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, HIV/AIDS, dll.
6.
Riwayat Sosial
Ekonomi
a.
Status
Perkawinan
Kawin
: Ya
Usia saat kawin :
20 tahun
Lama perkawinan : 2
tahun
Dengan suami
sekarang :
Ya
Dari suami
sekarang istri ke
: 1
Berapa jumlah
anak dengan suami sekarang: 1
b.
Riwayat KB
Metode : Tidak menggunakan KB
Lamanya : -
Masalah : -
Alasan berhenti : -
7.
Data Biologis
a.
Pola Nutrisi
Selama hamil
Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, buah, susu
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Sekarang
Jenis makanan : Air teh manis
Porsi : 1 gelas
Frekuensi : -
Pantangan : -
Masalah : Ibu sedang dalam proses
persalinan
b.
Pola Eliminasi
Selama hamil
BAK : Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
BAB : Frekuensi :
1x sehari
Warna : Kuning
kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
Sekarang
BAK : Frekuensi : 2x selama proses persalinan
Warna : Kuning
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
BAB : Frekuensi :
Ibu tidak ada BAB
Warna : -
Konsistensi : -
Masalah : -
c.
Pola tidur dan
istirahat
Sebelum
melahirkan
Tidur siang : ±1 jam
Tidur malam : ±7 jam
d.
Pola aktifitas
Selama hamil
Ibu dapat
melakukan aktifitas rumah tangga sehari-hari seperti menyapu, mengepel dan
memasak.
Sekarang
Ibu tidak dapat
melakukan aktifitas seperti biasanya karena Ibu dalam proses persalinan
8.
Data Psikologis
a.
Respon ibu
terhadap kehamilannya
Ibu sangat
bahagia karena kehamilan ini sangat diharapkan dan ditunggu oleh ibu.
b.
Respon suami
terhadap kehamilan
Suami sangat
bahagia dan selalu memperhatikan kondisi istrinya, khususnya saat kehamilan
sekarang.
c.
Respon keluarga
terhadap kehamilan dan persalinan
Keluarga sangat
menerima, mendukung dan bahagia atas kehamilannya dan berharap agar proses
persalinan berjalan dengan lancar.
d.
Pengambilan
keputusan
Ibu mengatakan
pengambil keputusan adalah suami.
9.
Data Spiritual
Ibu mengatakan
selalu berdoa agar dimudahkan dalam proses persalinannya
10. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan
mempunyai kebiasaan di lingkungannya yaitu mengadakan acara syukuran setelah
kelahiran bayinya
11. Kontraksi
Kapan mulai
merasa : 14.00 WITA (4 Februari
2015)
Durasi : 30 detik
Kekuatan : 3 x 10 menit
Daerah yang
sakit : perut bagian bawah
menjalar sampai ke
pinggang
12. Pengeluaran Cairan Pervaginam
Lendir darah : (+) positif
Perdarahan
pervaginam : (-) negatif
Semburan darah : (-) negatif
Selaput ketuban : (-) negatif
13. Gerakan Janin
Janin bergerak
aktif
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan
Emosional : Baik
b.
TTV
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ᵒC
Pernapasan : 19 x/menit
2.
Pemeriksaan
Khusus
a.
Inspeksi
Kepala :
Rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak teraba
benjolan dan odema
Muka :
Tidak pucat, tidak odema, dan tidak ada cloasma
Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat,
sclera tidak
ikterus
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
peradangan
Hidung : Simetris, bersih, tidak terlihat
polip dan secret
yang keluar
Mulut :
Bibir tidak terlihat pucat, lidah bersih, tidak ada
stomatitis
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan
vena jugularis
Mammae :
Simetris, papilla kecoklatan, tidak teraa adanya
benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,
payudara
tegang, ASI keluar
Abdomen :
Tidak ada luka bekas operasi, terlihat linea nigra
dan striae gravidarum.
Genetalia :
Tidak ada odem, tidak terdapat luka bekas
episiotomi
Ekstremitas : Simetris, jari lengkap, kuku tidak
pucat, tidak odem
b.
Palpasi
Muka : Tidak teraba benjolan abnormal dan
tidak ada
Odem
Leher :
tidak
teraba pembesaran kelenjar tyroid, limfe
serta vena jogularis.
Mammae
: Tidak ada benjolan abnormal.
Abdomen
-
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prx (30 cm), pada bagian fundus
teraba bulat, lunak dan tidak melenting.
-
Leopold II : disebelah kiri teraba bagian-bagian yang keras dan
terasa ada tekanan, disebelah kiri teraba bagian kecil-keci dan tidak penuh
(pu-ki).
-
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting
(pres-kep).
-
Leopold IV : kedua ujung jari tangan tidak dapat bertemu (divergent).
-
TBJ :
(TFU - 11) x 155
(30 – 11) x 155 = 19 x 155= 2945 gram
-
HIS :
(+) 4 x 10 menit lamanya 35 detik
c. Auskultasi
DJJ :
(+)
Frekuensi :
145x/menit
d. Perkusi
tidak dilakukan
3. Pemeriksaan
Penunjang
Darah :
Golongan Darah : A
Hb :
12gr%
Urine :
Proteinuria : (-)
4. Pemeriksaan
Obstetri
a.
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir bercampur
darah.
b.
Pemeriksaan
serviks
Pemeriksaan dalam : dilakukan
Pemeriksaan serviks : 7 cm
Penipisan serviks : portio tipis
Penurunan kepala : H3 (2/5)
Selaput ketuban : (+)
VT teraba : orbital ridge dan ubun-ubun
besar
Presentasi : dahi
c. Pemeriksaan panggul
Distansia spinarum : 25 cm
Distansia Cristarum : 29 cm
Conjugata Eksterna : 19 cm
Lingkar panggul : 90 cm
II.
ASSESMENT
Ny. T G1P0A0 hamil 40 minggu, JTHIU inpartu Kala I
fase aktif dengan presentasi dahi.
III.
PLANNING
Kala I
1. Menjalin
hubungan baik dan saling percaya antara Ibu dan bidan, bersikap ramah dan sopan
dan mendengarkan segala keluhan dari Ibu
Hubungan baik sudah terjalin.
2. Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga yaitu keadaan Ibu baik, TD:
110/70mmHg, N: 80x/m, S: 36,3ᵒC, R: 19x/m, pembukaan: 7cm, DJJ: 145x/m, selaput
ketuban: (-)
Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
3. Membuat
informed consent untuk diisi oleh
keluarga sehingga tindakan yang akan dilakukan telah mendapatkan persetujuan
dari suami dan keluarga.
Informed consent telah dibuat dan
ditandatangani oleh suami.
4. Memasang
infus RL 20 tpm untuk antisipasi awal jika terjadi seusatu yang tidak
diinginkan.
Infus terpasang.
5. Menganjurkan
kepada Ibu untuk mengedan saat ada his dan istirahat saat tidak ada his.
Ibu mengerti dan bersedia untuk
melaksanakannya
6. Mengajarkan
pada Ibu teknik mengedan yang baik, yaitu saat Ibu merasa sakit dan Ibu
mengedan seperti BAB sambil melihat ke perut.
Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
7. Mengajarkan
pada Ibu posisi mengedan yang efektif, posisi tersebut antara lain setengah
duduk, posisi duduk, jongkok, berdiri, merangkak dan berbaring miring kiri.
Ibu sudah mengerti dan memilih posisi
setengah duduk.
8. Memberikan
ibu dan keluarga motivasi berupa dukungan dan semangat emosional pada ibu bahwa
ibu akan baik-baik saja selama dalam pengawasan dan senantiasa berdoa.
Ibu dan keluarga telah mengerti dan kelihatan
termotivasi
9. Memberikan
asupan nutrisi pada Ibu bertujuan untuk memberikan Ibu tenaga pada saat proses
persalinan.
Ibu bersedia untuk melakukannya.
10. Memastikan
kelengkapan peralatan dan mendekatkan partus set.
Peralatan sudah lengkap.
11. Memantau
kemajuan persalinan :
Pukul
|
Hasil Pemeriksaan
|
18.30 WITA
|
Nadi: 80x/m, DJJ: 140x/m, His: 4x40"
|
19.00 WITA
|
Nadi: 82x/m, DJJ: 138x/m, His: 4x43"
|
19.30 WITA
|
Nadi: 79x/m, DJJ: 142x/m, His: 4x45"
|
20.00 WITA
|
Nadi: 80x/m, Suhu: 36,5ᵒC, DJJ: 140x/m, His:
4x45"
|
20.30 WITA
|
Nadi: 82x/m, DJJ: 140x/m, His: 5x45"
|
21.00 WITA
|
Nadi: 85x/m, DJJ: 142x/m, His: 5x45"
|
21.30 WITA
|
Nadi: 85x/m, DJJ: 145x/m, His: 5x45"
|
22.00 WITA
|
Nadi: 85x/m, TD: 110/80mmHg, Suhu: 36,5ᵒC,
|
DJJ: 145x/m, His: 5x45", VT: 10cm, H:IV
Pres: berubah menjadi SBK
|
Kala II
1. Memasang
APD, seperti celemek, sepatu bot, kaca mata, dan sarung tangan steril untuk
membantu proses persalinan dan memimpin Ibu mengedan karena pembukaan sudah lengkap
dan kepala bayi bagian belakang sudah di depan vulva 3-4cm.
APD sudah dipakai dan Ibu sudah dipimpin untuk
mengedan.
2. Memberikan
asuhan persalinan normal:
-
Menyokong perineum saat kepala bayi membuka
vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri.
-
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
-
Menunggu kepala melakukan putaran paksi
luar
-
Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan
diletakkan secara biparetal pada kepala bayi lalu menarik kepala ke arah bawah
untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala ke atas untuk melahirkan bahu
belakang, kemudian mengeluarkan bayi
APN diberikan.
3. Menyambut
kelahiran bayi, bayi lahir pada jam 23.00 WITA dengan jenis kelamin laki-laki,
BB: 2800gram, PB 48 cm, spontan belakang kepala, anus (+), dengan APGAR SCORE
8,9,10.
Bayi lahir sehat.
Kala III
1. Memastikan
tidak ada lagi bayi berikutnya yang akan lahir.
Bayi tunggal.
2. Melakukan
manajemen aktif kala III, dengan:
-
Memberikan oksitosin secara IM pada paha
Ibu
-
Melakukan penegangan tali pusat
terkendali
-
Mengeluarkan plasenta dengan gerakkan
searah jarum jam
-
Masasse fundus agar menimbulkan kontraksi
untuk mengurangi perdarahan.
Manajemen aktif kala III sudah dilaksanakan
3. Memastikan
plasenta lahir lengkap.
Plasenta lengkap.
4. Memeriksa
adanya laserasi.
Ditemukan adanya laserasi derajat 1, lalu dilakukan
heacting pada bagian laserasi.
Kala IV
1. Mengobservasi
keadaan Ibu:
-
Pukul 23.15 WITA TD: 110/80mmHg, Nadi:
85x/m, Suhu: 36,6ᵒC, TFU: 2 jari di
bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
-
Pukul 23.30 WITA Nadi: 83x/m, TFU: 2
jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
-
Pukul 23.45 WITA Nadi: 80x/m, TFU: 2
jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
-
Pukul 00.00 WITA Nadi: 80x/m, TFU: 2
jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
-
Pukul 00.30 WITA TD: 110/80mmHg, Nadi: 80x/m, Suhu: 36,5ᵒC, TFU: 2 jari di
bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
-
Pukul 01.00 WITA Nadi: 80x/m, TFU: 2
jari di bawah pusat, konteraksi bagus, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
5. Mendokumentasikan
asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP
Asuhan telah didokumentasikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar