ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny. B P1 A0 POST PARTUM HARI KE 1 DENGAN
HIPERTENSI
DI RUMAH SAKIT
I.
PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal : Kamis / 5 Februari 2015
Pukul : 15.00 WITA
Hari/ Tanggal
MRS : Rabu / 4 Februari 2015
No. MRK :
A.
Data Subjektif
1.
Identitas
|
Istri
Nama : Ny. B
Umur : 299 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gn. Mas
|
Suami
Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gn. Mas
|
2.
Keluhan utama
Ibu mengeluh
sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, dan mual setelah melahirkan.
3.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
a.
Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : ±28 hari
Lamanya : ±7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea:
tidak ada
b.
Riwayat Hamil
Sekarang
HPHT :
30 April 2014
TP :
6 Februari 2015
Tanda-Tanda
Hamil : Mual
PP Test :
(+)
Kehamilan yang
ke : 1
Mulai merasakan
gerakan janin : 16 minggu
ANC
1)
Trimester I
Pemeriksa : Bidan
Tempat : BPS
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : mual muntah pusing
Terapi : antasid 1x1, Vit B6 1x1, SF
1x1
Imunisasi : tidak diberikan
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
makan sedikit tapi sering dan memakan makanan yang kering tidak berlemak untuk
mengurangi mual dan muntah
c)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
d)
Ibu dianjurkan
untuk minum obat sesuai anjuran
e)
Ibu dianjurkan
untuk kontrol teratur
2)
Trimester II
Pemeriksaan : Bidan
Tempat : BPS
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : tidak ada
Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1
Imunisasi : TT 1
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
c)
Ibu dianjurkan
untuk minum obat sesuai anjuran
d)
Ibu dianjurkan
untuk kontrol teratur
3)
Trimester III
Pemeriksaan : dokter
Tempat : Klinik dokter
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : sering kencing
Terapi : Vit B6 1x1, SF 1x1, Kalk 1x1
Penyuluhan :
a)
Ibu dianjurkan
untuk makan-makanan bergizi
b)
Ibu dianjurkan
unuk istirahat yang cukup
c)
Ibu
diberitahukan bahwa sering kencing merupakan hal yang wajar karena kandung
kemih tertekan karena kehamilan
d)
Ibu dijelaskan
tentang tanda-tanda persalinan.
4.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Anak
|
||||||||
|
Thn
|
UK
|
Pnylt
|
Jenis
|
Pnlg
|
Tmpt
|
Pnylt
|
Menyusui
|
pnylt
|
sex
|
BB/PB
|
Keadaan
|
|
|
1
|
2014
(skrg)
|
40 mg
|
-
|
SBK
|
Bidan
|
RS
|
HT
|
Ya
|
HT
|
Lk
|
3kg/49cm
|
normal
|
5.
Riwayat
Persalinan Sekarang
Umur Kehamilan : 40 minggu
Jenis Persalinan : Normal
Ditolong oleh : Bidan
Tempat
persalinan : Rumah sakit
Keadaan
Persalinan :
a.
Kala I
Berlansung
selama 8 jam, HIS bagus,
b.
Kala II
Berlangsung
selama 1 jam, pada pukul 21.00 WITA lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 3000 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 32 cm
APGAR Score : 8,9,10
Anus : (+)
Cacat : ( - )
6.
Riwayat
Kesehatan
a.
Riwayat
Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan
menderita hipertensi namun tidak pernah menderita penyakit keturunan lain
seperti jantung, asma, DM, serta tidak menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, HIV/AIDS, dll.
b.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan
orang tuanya menderita hipertensi namun tidak ada anggota keluarga lainnya yang
menderita penyakit keturunan lain seperti jantung, asma, DM, serta tidak
menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dll.
7.
Riwayat Sosial
Ekonomi
a.
Status
Perkawinan
Kawin
: Ya
Usia saat kawin :
17 tahun
Lama perkawinan : 2
tahun
Dengan suami
sekarang :
Ya
Dari suami
sekarang istri ke
: 1
Berapa jumlah
anak dengan suami sekarang: 1
b.
Riwayat KB
Metode : Suntik 1 bulan
Lamanya : 1 tahun
Masalah : Tidak ada
Alasan berhenti : Ingin mempunyai anak
8.
Data Biologis
a.
Pola Nutrisi
Sebelum
melahirkan
Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, buah,
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Setelah
melahirkan
Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, buah,
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidalk ada
b.
Pola Eliminasi
Sebelum
melahirkan
BAK : Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
BAB : Frekuensi :
1x sehari
Warna : Kuning
kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
Setelah
melahirkan
BAK : Frekuensi : 3x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
BAB : Frekuensi :
1x sehari
Warna : Kuning
kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
c.
Pola tidur dan
istirahat
Sebelum
melahirkan
Tidur siang : ±2 jam
Tidur malam : ±8 jam
Setelah
melahirkan
Tidur siang : ±3 jam
Tidur malam : ±9 jam
d.
Pola aktifitas
Sebelum
melahirkan
Ibu dapat
melakukan aktifitas rumah tangga sehari-hari seperti menyapu, mengepel dan
memasak.
Setelah
melahirkan
Ibu tidak dapat
melakukan aktifitas berat karena Ibu dalam masa nifas
e.
Pola seksual
Sebelum
melahirkan : 1 kali seminggu
Setelah
melahirkan : Ibu dan suami tidak
melakukan hubungan
Karena Ibu dalam masa nifas
Masalah : Tidak ada
9.
Data Spiritual
Ibu belum dapat
melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa karena masih dalam keadaan
nifas
10. Data Psikologi
Ibu merasa
bahagia dan senang karena bayinya lahir dengan selamat.
11. Data Sosial Budaya
Ada dalam
kebiasaan keluarga untuk menyambut kelahiran anak dengan mengadakan syukuran.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan Umum
K/U : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b.
Tanda-tanda
Vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,6ᵒC
Respirasi : 24x/menit
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak
teraba benjolan
dan odema
Muka :
Tidak pucat, tidak odema, dan tidak ada cloasma
Mata :
Simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada peradangan
Hidung :
Simetris, bersih, tidak terlihat polip dan secret yang keluar
Mulut :
Bibir tidak terlihat pucat, lidah bersih, tidak ada stomatitis
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena
jugularis
Mammae: Simetris, papilla kecoklatan, tidak teraba
adanya benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan, payudara
tegang, ASI
keluar
Abdomen: Tidak ada luka bekas operasi, terlihat
linea nigra.
-
Involusi Uterus
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
-
Pengeluaran
pervaginam
Lochea : Rubra
Banyaknya : 3x ganti pembalut
Bau : Amis
-
Perinimu dan
Anus
Odema : Tidak ada
Jahitan : Ada
Keadaan luka : Derajat I
Hemoroid : Tidak ada
Genetalia : Terdapat laserasi perineum, tidak
terlihat adanya
odem dan varises
Ekstremitas : Tidak ada odem, varises, kuku tidak
pucat
3.
Pemeriksaan
Penunjang
Darah : HB :
12 gr%
Gol Darah : B
Urin : Proteinuria : (-)
II.
ASSESMENT
Ny. B P1 A0 Post
partum hari ke 1 dengan hipertensi
III.
PLANNING
1.
Membangun
hubungan saling percaya antara Ibu dan bidan dengan cara meyakinkan Ibu bahwa
keadaannya akan membaik, bersikap ramah, dan sopan terhadap klien serta menjaga
privasi klien.
Antara bidan
dank lien telah terjalin hubungan baik dan saling percaya.
2.
Memantau dan
mengobservasi tanda vital dan perdarahan.
Tanda vital dan
perdarahan Ibu sudah diobservasi
3.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada Ibu bahwa kontraksi uterus baik,
TD= 160/90mmHg, N= 84x/menit, R= 24x/menit, dan T=36,6ᵒC dan memberitahukan
kepada Ibu bahwa saat ini kondisinya nifas dengan hipertensi.
Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.
4.
Menjelaskan
kepada Ibu penyebab sakit kepala adalah karena efek dari tekanan darah tinggi
dan kondisi yang lemah setelah persalinan dan cara mengatasinya yaitu dengan
cukup istirahat.
Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melaksanakannya.
5.
Memberitahukan
pada Ibu tanda-tanda bahaya nifas, antara lain :
a.
Pandangan Kabur
b.
Bengkak pada
wajah dan tangan
c.
Pusing
berlebihan
d.
Nyeri pada perut
berlebihan
e.
Suhu tubuh ≥38ᵒC
f.
Ibu tidak nafsu
makan
g.
Perdarahan hebat
Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya nifas.
6.
Melakukan
kolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian obat
a.
Cefotaxime 2x1
gram vial/IV
b.
Metronidazol 2x1
ampul/IV
c.
Ranitidine 2x1 ampul/IV
d.
Ondansentron 2x1
ampul/IV
e.
Keterolac 3x1
ampul/IV
f.
MgSo4 40% 6 gram
boka-boki
Kolaborasi sudah dilakukan
7.
Menganjurkan Ibu
untuk makan makanan bergizi agar keadaan Ibu cepat pulih dan ASI lancar.
Ibu bersedia
untuk makan makanan bergizi
8.
Menganjurkan Ibu
agar istirahat yang cukup dan agar tidak terlalu lelah dan produksi ASI lancar,
serta proses involusi uterus berjalan lancar sehingga dapat mencegah
perdarahan.
Ibu mengerti dan
bersedia untuk istirahat yang cukup.
9.
Menganjurkan
pada Ibu untuk mobilisasi dini untuk memperlancar pengeluaran lochea,
memperlancar peredaran darah.
Ibu bersedia
untuk melakukan ambulasi dini.
10. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri,
seperti mandi 2x sehari, membersihkan daerah genetalia dengan air bersih
setelah BAK/BAB dan pada saat mandi, mengganti pembalut sesuai dengan kebutuhan
dan mencuci tangan sebelum maupun sesudah melakukan apapun.
Ibu bersedia
untuk menjaga kebersihan diri.
11. Menganjurkan Ibu cara merawat dan menjaga payudara
yaitu :
a.
Menjaga payudara
tetap bersih dan kering terutama bagian putting susu
b.
Menggunakan BH
yang menyokong payudara
c.
Apabila puting
payudara lecetoleskan kolstrum atau ASI yang keluar di sekitar putting susu
yang lecet.
d.
Apabila lecet,
dapat diistirahatkan selama 24 jam ASI dikeluarkan dan diminumkan menggunakan
sendok
e.
Untuk
menghilangkan nyeri, Ibu dapat minum paracetamol tablet setiap 10 jam
f.
Menyusui bayinya
sesering mungkin secara bergantian antara payudara kanan dan kiri
12. Mengajarkan Ibu
cara menyusui yang baik dan benar, yaitu:
a.
Ibu duduk bersandar
atau berbaring dengan santai
b.
Sebelum menekan
payudara, tangan dan buah dada serta putting susu harus dibersihkan dulu
c.
Sebelum menyusui
tekan daerah areola di antara telunjuk dan Ibu jari sehingga ASI keluar 2-3
tetes kemudian oleskan ke putting hingga areola
d.
Pegang bayipada
bahu belakangnya dengan tangan satu, kepala bayi diletakkan pada lengkung siku
Ibu, dan bokong bayi ditahan dengan telapak tangan, serta perut bayi menempel
pada badan Ibu
e.
Memasukkan
putting susu ke dalam mulut bayi sampai areola mammae tidak terlihat
f.
Setelah menyusui
oleskan kembali ASI ke putting susu hingga areola
g.
Menyendawakan
bayi dengan menggendong kemudian menepuk-nepuk punggung atau tinggikan kepala
dan badan bayi lalu ditepuk-tepuk punggung bayi.
Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya.
13. Mendokumentasikan asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP
Asuhan telah
didokumentasikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar